希望施設名 下記から選択して下さい 渋谷店 新宿店 池袋店 銀座店 八王子店 横浜店 川崎店 大宮店 千葉店 静岡店 浜松店 名古屋店 京都店 博多店 広島店 松山店 脱毛 ひげ ワキ 胸 腹 脚 腕 その他 光スキンケア 予約する アンチラックス(しわ、たるみなど) 予約する ご来店希望日時 第一希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 どの時間帯でも可 11時〜12時 12時〜13時 13時〜14時 14時〜15時 15時〜16時 16時〜17時 17時〜18時 18時〜19時 19時〜20時 第二希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 どの時間帯でも可 11時〜12時 12時〜13時 13時〜14時 14時〜15時 15時〜16時 16時〜17時 17時〜18時 18時〜19時 19時〜20時 その他ご希望がございましたらご記入ください。 お名前 メールアドレス 生年月日 西暦 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 その他 ※ドクタータカハシからご連絡させていただく場合、 ご希望の連絡方法がありましたらその他の欄にご記入下さい。 不明な点やご要望もご記入下さい。 ※渋谷と池袋を選択された方で、上記以外のメニューをご希望の方は その他の欄にご記入ください。 ■2日以上経ってもお返事が届かない方へ■ その場合、御入力いただいたメールアドレスが正しくなかった 可能性がございます。 正しく送信されている場合は、御入力いただいているメールアドレスに 「○○様 ご予約いただきましてありがとうございます。 以下の内容にてメールを受信致しました。 折り返しスタッフよりご予約内容を確認させていただきます。」 というメールが届きます。 このメールを受け取られていない方は、恐れ入りますがもう一度フォームからご予約を送信していただくか、直接info@dr.takahashi.md まで御連絡を頂ければと思います。 【個人情報取り扱いに関して】 ・取得した個人情報は、適用される法律、規則、規範等を遵守し、適切な管理・運用が実施されるよう、来店予約等の確認、ご案内、サービス及び役務に関するお客様本人との必要最低限のご連絡などの目的でのみ使用します。 ・個人情報の管理は、弊社の「個人情報保護方針」に基づき、不正アクセス、紛失、漏洩などのリスクに対し、現在可能な最良の安全保護対策を講じます。
第一希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 どの時間帯でも可 11時〜12時 12時〜13時 13時〜14時 14時〜15時 15時〜16時 16時〜17時 17時〜18時 18時〜19時 19時〜20時 第二希望 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 どの時間帯でも可 11時〜12時 12時〜13時 13時〜14時 14時〜15時 15時〜16時 16時〜17時 17時〜18時 18時〜19時 19時〜20時
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