ドクタータカハシのカウンセリング予約 - 脱毛(永久脱毛･光､レーザー脱毛)なら専門エステサロン｢ドクタータカハシ｣

カウンセリング予約
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  • 希望施設名


    C-IPL 永久保証脱毛
    ワキ Vライン ヒジ下 ヒザ下 ひげ　
    うなじ 胸 全身
    その他

    C-IPL 光スキンケア(1回100照射 顔全体をケアできます）
    　お客さまのお肌の状態により､P-フェイシャル､P-リボーンの
    　ふたつの施術方法をお選びいただけます。
    　くわしくはカウンセリング時にご説明させていただきます。

    シミ　 日焼ジミ そばかす　 こじわ　 ニキビ　
    ニキビ跡　 ホクロトリートメント 肝斑(かんぱん)(大きなシミ)　
    まだ未定
    ケミカルピーリング


    AntiLax
    フルフェイス 目尻のシワ　 額のシワ ほうれい線　　

    カウンセリング・テスト照射希望日
    第一希望 月 日　 時 〜 時頃

    第二希望 月 日　 時 〜 時頃

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    友人･知人からの紹介　
    他のホームページまたは検索サイトから
    当店スタッフからの紹介 　
    雑誌やフリーペーパーの広告 　
    　　■ 媒体名
    折込チラシ
    スタンドチラシ（テイクワン）
    手配りチラシ
    交通広告or屋外看板
    その他の雑誌・フリーペーパー
    ピアス取扱い説明書
    その他

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    男　 女

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    その他


    ※ドクタータカハシからご連絡させていただく場合､
    　ご希望の時間や連絡方法がありましたらその他の欄にご記入下さい。
    　不明な点やご要望もご記入下さい。

    ※病院を選択された方で､上記以外のメニューをご希望の方は
    　その他の欄にご記入ください。

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    　可能性がございます。
    　正しく送信されている場合は､御入力いただいているメールアドレスに

    「○○様
    カウンセリングをご予約いただきましてありがとうございます。
    以下の内容にてメールを受信致しました。
    折り返しスタッフよりご予約内容を確認させていただきます。」

    というメールが届きます。
    このメールを受け取られていない方は､恐れ入りますがもう一度フォームからご予約を送信していただくか､直接info@dr.takahashi.md まで御連絡を頂ければと思います。

    【個人情報取り扱いに関して】
    ・取得した個人情報は､適用される法律､規則､規範等を遵守し､適切な管理・運用が実施されるよう､来店予約等の確認､ご案内､サービス及び役務に関するお客様本人との必要最低限のご連絡などの目的でのみ使用します。
    ・個人情報の管理は､弊社の「個人情報保護方針」に基づき､不正アクセス､紛失､漏洩などのリスクに対し､現在可能な最良の安全保護対策を講じます。

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